العرض السريري / الشكوى
- ألم شديد مفاجئ في عين واحدة، صداع، رؤية ضبابية، هالات ملونة حول الأضواء، غثيان وإقياء — قد تحاكي الأعراض الجهازية البطن الحاد أو الشقيقة وتؤخر التشخيص.
- يحدث غالباً في الإضاءة الخافتة (مثل المسارح المظلمة، ساعات المساء) بسبب التوسع الفيزيولوجي للحدقة.
- عوامل الخطر: مد البصر (طول النظر)، ضحالة الغرفة الأمامية، قصة عائلية لانغلاق الزاوية؛ بعض المجموعات العرقية (معدل انتشار أعلى مسجل في الشعوب الآسيوية) تكون أكثر عرضة.
- يمكن أن يُحفَّز بالأدوية الموسعة للحدقة — مضادات الكولين، مقلدات الودي، توبيرامات (topiramate)، وبعض مضادات الهيستامين/مضادات الاكتئاب.
الموجودات السريرية
★ Signature Finding
ارتفاع ملحوظ في ضغط العين (غالباً 40-80 ملم زئبقي) مع حدقة متوسطة التوسع، ثابتة وضعيفة التفاعل. الآلية: الإحصار الحدقي يمنع تدفق الخلط المائي من الغرفة الخلفية إلى الأمامية، مما يسبب تقبب القزحية (iris bombé) وانغلاقاً تقاربياً لزاوية التصريف.
- وذمة/ضبابية كيسية مكروية في القرنية، احتقان ملتحمي (تورد هدبي)، ضحالة في الغرفة الأمامية، وزاوية مغلقة عند تنظير الزاوية (gonioscopy).
- عادةً ما تكون زاوية العين الأخرى ضيقة أيضاً — يُذكر أن حوالي 80% من هذه العيون الزميلة معرضة لخطر الإصابة بنوبة مشابهة.
المسببات والآلية
- بدئي: إحصار حدقي في عين مؤهبة تشريحياً (غرفة أمامية ضحلة، طول محوري قصير، عدسة متموضعة أمامياً أو ثخينة، مد البصر).
- آليات ثانوية/غير مرتبطة بالإحصار الحدقي: أسباب متعلقة بالعدسة (متضخمة بالعدسة)، محرضة بالأدوية (مثل توبيرامات الذي يسبب وذمة في الجسم الهدبي ودوراناً أمامياً)، زرق التوعي الحديث مع انغلاق الزاوية، أمراض العنبية مع التصاقات خلفية، ومتلازمة القزحية الهضبية.
علامات خطر — لا تتجاهلها
Critical — Do Not Miss
- عدم استجابة ضغط العين (IOP) للعلاج الطبي الأولي — خطر حدوث تلف غير عكوس في العصب البصري خلال ساعات؛ يجب التصعيد فوراً (بزل الغرفة الأمامية، بضع/استئصال القزحية العاجل بالليزر أو الجراحة).
- زاوية ضيقة في العين الزميلة — يجب جدولة بضع قزحية محيطي وقائي بالليزر نظراً للخطر الكبير الموثق لحدوث نوبة مستقبلية.
- وذمة قرنية مستمرة تمنع إجراء بضع القزحية بالليزر — يمكن استخدام الغليسيرين الموضعي لتصفية القرنية مؤقتاً، أو الانتقال لاستئصال القزحية/استخراج العدسة الجراحي.
الاستقصاءات والفحوصات
- قياس ضغط العين (يُفضل تصنيف غولدمان) وتنظير الزاوية (gonioscopy) لكلتا العينين لتأكيد انغلاق الزاوية وتحديد الآليات الثانوية.
- تصوير بالموجات فوق الصوتية (B-scan) أو التنظير المجهري بالموجات فوق الصوتية (UBM)/تصوير مقطعي للقطعة الأمامية (AS-OCT) في حال الاشتباه بآلية غير إحصار الحدقة (انصباب مشيمي، دوران الجسم الهدبي).
- فحص قاع العين الموسع (بمجرد السيطرة على ضغط العين) لتقييم العصب البصري.
الإدارة والمقاربة
- ① علاج موضعي مركب فوري — حاصر بيتا موضعي، ناهض ألفا-2، ومثبط الأنهيدراز الكربوني الموضعي أو الفموي — للبدء في خفض ضغط العين.
- ② يُضاف البيلوكاربين بمجرد انخفاض ضغط العين بدرجة تكفي لاستجابة المصرة القزحية الإقفارية.
- ③ إذا كانت الاستجابة غير كافية: أسيتازولاميد فموي أو وريدي (الجرعة المذكورة عادة: 500 ملغ) و/أو مانيتول وريدي (نطاق الجرعة المذكورة عادة: 1-2 غ/كغ).
- ④ بزل الغرفة الأمامية لتخفيف الضغط السريع إذا كان العلاج الطبي غير كافٍ.
- ⑤ بمجرد تصفية القرنية: بضع القزحية المحيطي بالليزر (LPI) — وهو العلاج النهائي — يتم إجراؤه عادة بشكل ثنائي الجانب نظراً لارتفاع الخطر في العين الزميلة.
- ⑥ إذا كان LPI غير ممكن: استئصال القزحية الجراحي أو استخراج العدسة، خاصة في حال استمرار وجود مكوّن متضخم بالعدسة (phacomorphic).
العلاج
- العلاج الطبي كخط أول: تيمولول موضعي 0.5%، ناهض ألفا موضعي (مثل بريمونيدين)، مثبط الأنهيدراز الكربوني الموضعي و/أو الفموي (مثل أسيتازولاميد)، مع إضافة بيلوكاربين 2-4% بمجرد انخفاض ضغط العين.
- يُحتفظ بالمانيتول الوريدي لحالات الارتفاع الشديد والمستعصي في ضغط العين.
- العلاج النهائي: بضع القزحية المحيطي بالليزر؛ استئصال القزحية الجراحي أو استخراج الساد (استئصال العدسة) عندما لا يكون LPI ممكناً أو يستمر المكوّن المتضخم بالعدسة.
المتابعة
- إعادة فحص ضغط العين خلال ساعات من بدء العلاج لتقييم الاستجابة.
- زيارة العيادة بعد يوم أو يومين لإجراء LPI إذا لم يتم إجراؤه في المرحلة الحادة.
- بعد LPI: التأكد من السيطرة على ضغط العين، ثم الانتقال للمتابعة الروتينية؛ تقييم العين الزميلة لإجراء LPI وقائي.
- طويل الأمد: المراقبة لترصد الزرق المزمن مغلق الزاوية الناتج عن انغلاق الزاوية الالتصاقي المتبقي.
درة سريرية
💡 Clinical Pearl
يمكن أن يفشل البيلوكاربين كعلاج خط أول عند مستويات ضغط العين المرتفعة جداً لأن المصرة القزحية الإقفارية لا تستطيع الاستجابة للتنبيه الكوليني — يجب استخدام الأدوية الأخرى الخافضة لضغط العين أولاً للسماح للمصرة بالتعافي قبل إضافة البيلوكاربين.
التشخيص التفريقي
| Condition | Key Distinguishing Point |
|---|---|
| التهاب الملتحمة الحاد | مفرزات/حكة دون ألم شديد، قرنية طبيعية، حدقة وضغط عين طبيعيان. |
| التهاب العنبية الأمامي | تورد هدبي وألم، ولكن ضغط العين عادة طبيعي أو منخفض؛ وجود خلايا/توهج (cells/flare)؛ الحدقة غالباً متقبضة، وليست متوسطة التوسع. |
| الشقيقة مع أورة | لا يوجد احمرار في العين، ولا ارتفاع في ضغط العين؛ ظواهر بصرية عابرة تزول خلال دقائق. |
| سحج/التهاب القرنية | قصة رض أو ارتداء عدسات، عيب ظهاري إيجابي الفلورسين، ضغط عين طبيعي. |
| التهاب الهلل الحجاجي | جحوظ، ألم مع حركة العين، حمى؛ لا يرتفع ضغط العين بشكل ملحوظ بنفس الآلية عادةً. |