العرض السريري / الشكوى
- احمرار العين (أو العينين) مع إفرازات — الإفرازات المائية تشير إلى مسببات فيروسية أو تحسسية؛ الإفرازات القيحية/المخاطية القيحية تشير إلى عدوى بكتيرية.
- إحساس بجسم غريب؛ "التصاق" الجفون عند الاستيقاظ يوصف بشكل كلاسيكي في التهاب الملتحمة البكتيري.
- الفيروسي: غالباً ثنائي الجانب (قد يبدأ في عين واحدة وينتشر)، تاريخ مرضي لعدوى في الجهاز التنفسي العلوي أو مخالطة شخص مريض، إفرازات مائية.
- التحسسي: حكة ثنائية الجانب (العرض المميز)، إفرازات مائية، نمط موسمي أو تاريخ شخصي/عائلي للتأتب (Atopy).
- مفرط الحدة (بسبب المكورات البنية - Gonococcal): إفرازات قيحية غزيرة سريعة الظهور ووذمة ملتحمة (Chemosis) ملحوظة، تاريخ مرضي لتعرض جنسي أو عدوى أمومية في حديثي الولادة — حالة طارئة حقيقية في طب العيون نظراً لخطر انثقاب القرنية.
الموجودات السريرية
★ Signature Finding
الفيروسي (بسبب الفيروس الغدي - Adenoviral): تفاعل جريبي في الملتحمة (Follicular conjunctival reaction) مع تضخم العقد اللمفاوية أمام الأذن (يُسجل في ما يصل إلى نصف الحالات الفيروسية). الآلية: تضخم ليمفاوي تفاعلي (Reactive lymphoid hyperplasia) في النسيج الليمفاوي المرتبط بالملتحمة.
- التهاب القرنية والملتحمة الوبائي (Epidemic keratoconjunctivitis - نمط فرعي شديد للفيروس الغدي): إفرازات مائية، احتقان (Hyperaemia)، وذمة الملتحمة، تضخم العقد اللمفاوية أمام الأذن في نفس الجانب، ثم ظهور ارتشاحات تحت الظهارة (Subepithelial infiltrates) لاحقاً.
- البكتيري: تفاعل حليمي في الملتحمة (Papillary conjunctival reaction)، إفرازات مخاطية قيحية، عادة دون تضخم ملحوظ في العقد اللمفاوية (باستثناء الأمراض مفرطة الحدة كالمكورات البنية/المتدثرة).
- التحسسي: تفاعل حليمي مع وذمة الملتحمة؛ غالباً مع التهاب أنف تحسسي متزامن.
المسببات والآلية
- الفيروسي هو السبب الأكثر شيوعاً بشكل عام؛ الفيروس الغدي (Adenovirus) هو السائد. ترتبط بعض الأنماط المصلية (3، 4، 7) بحمى البلعوم والملتحمة (Pharyngoconjunctival fever)؛ وأخرى (8، 19، 37، 53، 54) بالتهاب القرنية والملتحمة الوبائي (Epidemic keratoconjunctivitis).
- البكتيري: المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus)، المكورات العقدية الرئوية (Streptococcus pneumoniae)، والمستدمية النزلية (Haemophilus influenzae) هي الأكثر شيوعاً؛ المرض مفرط الحدة ينتج بشكل كلاسيكي عن النيسيرية البنية (Neisseria gonorrhoeae)؛ يمكن أن ينتج المرض المزمن/مفرط الحدة أيضاً عن المتدثرة الحثرية (Chlamydia trachomatis).
- التحسسي: زوال حبيبات الخلايا البدينة (Mast cell degranulation) بوساطة الغلوبولين المناعي هـ (IgE) في المرض الموسمي/الدائم؛ بوساطة الخلايا التائية/الحمضات في التهاب القرنية والملتحمة الربيعي (Vernal) والتأتبي (Atopic).
علامات خطر — لا تتجاهلها
Critical — Do Not Miss
- إفرازات قيحية ملحوظة مع تطور سريع، خاصة مع وجود عوامل خطر لعدوى المكورات البنية — إصابة القرنية وخطر الانثقاب يتطلبان تدخلاً علاجياً طارئاً في نفس اليوم.
- مستخدم للعدسات اللاصقة يعاني من التهاب الملتحمة وألم لا يتناسب مع نتائج الفحص — يجب إعادة النظر في احتمالية التهاب القرنية الجرثومي (Microbial keratitis) أو الشوكميبة (Acanthamoeba) بدلاً من التهاب الملتحمة البسيط.
- ضعف الرؤية، ألم شديد، رهاب الضوء (Photophobia)، أو إصابة مرئية للقرنية — هذه ليست من سمات التهاب الملتحمة غير المعقد؛ يجب التقييم لاستبعاد التهاب القرنية (Keratitis)، التهاب العنبية (Uveitis)، أو انغلاق الزاوية (Angle closure).
- التهاب الملتحمة الوليدي (Ophthalmia neonatorum) — يُعد دائماً حالة طارئة؛ يجب التقييم لاستبعاد مسببات المكورات البنية والمتدثرة.
الاستقصاءات والفحوصات
- التشخيص سريري عادةً؛ لا يُطلب إجراء المزيد من الفحوصات في الحالات الخفيفة والنموذجية.
- يمكن أن يساعد الكشف السريع عن المستضدات (مثل اختبار الفيروس الغدي في نقطة الرعاية) في تأكيد المسبب الفيروسي الغدي في الحالات الملتبسة.
- يُحتفظ بمزرعة الملتحمة، صبغة غرام (Gram stain)، واختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للحالات مفرطة الحدة، التهاب الملتحمة الوليدي، الحالات المتكررة/المستعصية، أو مرضى نقص المناعة.
الإدارة والمقاربة
- المرض الفيروسي: رعاية داعمة — كمادات باردة، دموع اصطناعية، ونظافة يدوية صارمة نظراً لارتفاع نسبة العدوى (حوالي 10-50% للمرض الفيروسي الغدي).
- إيقاف ارتداء العدسات اللاصقة حتى الشفاء التام.
- تجنب الاستخدام غير الضروري أو المطول للمضادات الحيوية الموضعية في حالات التهاب الملتحمة الفيروسي المؤكدة أو المحتملة.
العلاج
- البكتيري: معظم الحالات تُشفى تلقائياً في غضون حوالي 10 أيام؛ المضادات الحيوية الموضعية (مثل الفلوروكينولونات أو بوليميكسين/تريميثوبريم) تقصر مدة الأعراض وتسرع الشفاء، ويُنصح بها بشكل عام — خاصة لمستخدمي العدسات اللاصقة.
- المكورات البنية مفرط الحدة: علاج طارئ في نفس اليوم — سيفترياكسون جهازي (عضلي/وريدي) مع غسيل بمحلول ملحي ومضاد حيوي موضعي؛ يُعطى علاج تجريبي للعدوى المتزامنة بالمتدثرة.
- التحسسي: أدوية موضعية مزدوجة المفعول كمضادات للهيستامين/مثبتات للخلايا البدينة (مثل أولوباتادين - Olopatadine)، كمادات باردة، وتجنب مسببات الحساسية؛ وتُستخدم مضادات الهيستامين الفموية كعلاج مساعد.
- الفيروسي (بسبب الفيروس الغدي): رعاية داعمة في المقام الأول؛ يُحتفظ بالكورتيكوستيرويدات الموضعية لحالات الارتشاحات تحت الظهارة المؤثرة على الرؤية أو تكون الأغشية، وذلك فقط بعد استبعاد التهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط (HSV keratitis).
المتابعة
- البكتيري: إعادة الفحص إذا لم يحدث تحسن في غضون أيام قليلة من بدء المضادات الحيوية.
- الفيروسي: المراقبة لظهور الارتشاحات تحت الظهارة، والتي يمكن أن تظهر بعد 1-3 أسابيع من بداية التهاب القرنية والملتحمة الوبائي (EKC) وقد تتطلب دورة من الستيرويدات الموضعية تُسحب تدريجياً ببطء.
- التأكيد على النظافة وتقديم المشورة حول فترة العدوى في كل زيارة.
درة سريرية
💡 Clinical Pearl
يوجد تضخم في العقد اللمفاوية أمام الأذن في ما يصل إلى نصف حالات التهاب الملتحمة الفيروسي، في حين يندر وجوده تماماً في التهاب الملتحمة البكتيري الحاد النموذجي (باستثناء أمراض المكورات البنية مفرطة الحدة) — وهو مؤشر سريري مفيد للتمييز بجانب طبيعة الإفرازات.
التشخيص التفريقي
| Condition | Key Distinguishing Point |
|---|---|
| زرق انسداد الزاوية الحاد (Acute angle-closure glaucoma) | ألم، ارتفاع ضغط العين (IOP)، حدقة نصف متسعة، وذمة القرنية — جميعها غائبة في التهاب الملتحمة البسيط. |
| التهاب العنبية الأمامي (Anterior uveitis) | رهاب الضوء، احتقان هدبي (Ciliary flush)، خلايا/توهج (Cells/flare) في الغرفة الأمامية، إفرازات في الحد الأدنى. |
| التهاب ظاهر الصلبة/التهاب الصلبة (Episcleritis/scleritis) | احتقان موضعي/قطاعي؛ التهاب الصلبة مؤلم جداً عند الجس؛ لا توجد إفرازات. |
| مرض جفاف العين (Dry eye disease) | مزمن، غالباً ثنائي الجانب، إفرازات في الحد الأدنى، اختبارات الغشاء الدمعي غير طبيعية. |
| التهاب القرنية الجرثومي (Microbial keratitis) | ارتشاح في القرنية، ألم لا يتناسب مع العلامات السريرية، انخفاض الرؤية، غالباً مرتبط باستخدام العدسات اللاصقة. |