العرض السريري / الشكوى
- حاد: ألم في العين (عادةً في عين واحدة)، رُهاب الضوء، احمرار (توهج هدبي)، ضبابية في الرؤية، وتدميع، يتطور خلال ساعات إلى أيام.
- الأشكال المزمنة/الناكسة (غالباً ثنائية الجانب، خاصة في المرض المرتبط بالتهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب JIA) قد تكون خالية من الأعراض نسبياً — التهاب عنبية ذو 'عين بيضاء' يُكتشف في الفحص الروتيني.
- اسأل عن الأعراض الجهازية: ألم/تيبس أسفل الظهر (التهاب الفقار المقسط)، ألم المفاصل (التهاب المفاصل التفاعلي، التهاب المفاصل الصدفي)، أعراض هضمية (داء الأمعاء الالتهابي IBD)، تغيرات في الجلد/الأظافر (الصدفية)، أعراض بولية تناسلية (التهاب المفاصل التفاعلي)، وتاريخ من قروح الزكام أو الهربس النطاقي (التهاب العنبية الهربسي).
الموجودات السريرية
★ Signature Finding
خلايا وتوهج (Cells and flare) في الخزانة الأمامية عند الفحص بالمصباح الشقي — وهي السمة المميزة وفقاً لمعايير توحيد تسميات التهاب العنبية (SUN). الآلية: انهيار الحاجز الدموي المائي يسمح للخلايا الالتهابية والبروتينات بالدخول إلى الخلط المائي.
- توهج هدبي، رواسب قرنوية (KPs) على البطانة القرنية (دقيقة في معظم الأشكال؛ ورواسب 'دهن الضأن' الكبيرة في الأمراض الحبيبية مثل الساركويد)، التصاقات خلفية، وتقبض الحدقة.
- المرض المرتبط بـ HLA-B27: يُظهر تقليدياً تفاعلاً فبرينياً أو حتى استسقاء قيحي (Hypopyon) مع بداية سريعة وشديدة، وغالباً ما يكون ناكساً ويتناوب بين العينين.
- عادة ما يكون ضغط العين (IOP) منخفضاً أثناء الالتهاب النشط (انخفاض إنتاج الخلط المائي من الجسم الهدبي)، على الرغم من أن الزرق الثانوي يمكن أن يحدث نتيجة لالتهاب الشبكة التربيقية، أو الالتصاقات، أو استجابة للكورتيكوستيرويدات.
المسببات والآلية
- مجهول السبب في نسبة كبيرة من الحالات.
- مرتبط بـ HLA-B27: يشكل تقريباً نصف حالات التهاب العنبية الأمامي الحاد، ويرتبط باعتلالات المفاصل الفقرية — التهاب الفقار المقسط، التهاب المفاصل التفاعلي، التهاب المفاصل الصدفي، والتهاب المفاصل المرتبط بداء الأمعاء الالتهابي.
- أسباب معدية: فيروس الهربس البسيط وفيروس الحماق النطاقي (غالباً مع ارتفاع ضغط العين أثناء المرض النشط وضمور قطاعي في القزحية)، الزهري، والسل.
- ارتباطات جهازية أخرى: الساركويد (عادة حبيبي)، التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب (التهاب عنبية مزمن وغالباً بدون أعراض 'عين بيضاء' لدى الأطفال — الفحص الروتيني ضروري)، داء بهجت، ومتلازمة TINU.
- تحدث أيضاً أسباب رضية ومحرضة بالأدوية (مثل ريفابوتين، سيدوفوفير، والبايفوسفونيت).
علامات خطر — لا تتجاهلها
Critical — Do Not Miss
- استسقاء قيحي (Hypopyon) — يشير إلى التهاب شديد (مرض HLA-B27، داء بهجت) أو عملية معدية بما في ذلك التهاب باطن العين؛ يتطلب تصعيداً فورياً للعلاج والنظر في إجراء استقصاءات للعدوى.
- ارتفاع ضغط العين في سياق التهاب العنبية الأمامي — ضع في اعتبارك سبباً هربسياً (HSV/VZV) أو زرقاً التهابياً ثانوياً؛ يتطلب المرض الهربسي علاجاً موجهاً بمضادات الفيروسات، وليس علاجاً مضاداً للالتهاب بمفرده.
- التهاب العنبية لدى طفل، خاصةً في 'عين بيضاء' هادئة بأعراض قليلة — قم بالتقصي عن التهاب العنبية المرتبط بـ JIA، والذي يمكن أن يسبب بصمت اعتلال قرنية شريطي، وساد، وزرق.
- استجابة ضعيفة للعلاج القياسي بالكورتيكوستيرويدات الموضعية، أو سمات غير نموذجية (رواسب قرنوية حبيبية، إصابة القطعة الخلفية) — وسّع نطاق الاستقصاءات للبحث عن أسباب معدية أو جهازية.
الاستقصاءات والفحوصات
- تُوجه حسب العرض السريري ونمط النكس بدلاً من تطبيقها بشكل روتيني على كل نوبة أولى، أحادية الجانب، غير حبيبية ذات محرض واضح.
- للحالات الناكسة، ثنائية الجانب، الحبيبية، أو غير النموذجية: اختبار HLA-B27؛ تصوير الصدر بالأشعة السينية أو المقطعية (الساركويد، السل)؛ اختبارات RPR/FTA-ABS (الزهري)؛ الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) في المصل والليزوزيم (الساركويد)؛ PPD أو IGRA (السل)؛ الأجسام المضادة للنواة (ANA) (خاصة عند الأطفال).
- فحص قاع العين الموسع لاستبعاد وجود مكون التهاب عنبية متوسط/خلفي/شامل.
الإدارة والمقاربة
- تحديد وعلاج أي سبب كامن عند اكتشافه — على سبيل المثال، العلاج بمضادات الفيروسات لالتهاب العنبية الهربسي، أو العلاج الموجه للمرض الجهازي بالتنسيق مع قسم الروماتيزم/الأمراض المعدية.
- تثقيف المريض حول الخطر المرتفع للنكس، خاصة في المرض المرتبط بـ HLA-B27، وحول طلب الرعاية الفورية لأي هجمات مستقبلية.
العلاج
- الخط الأول: الكورتيكوستيرويدات الموضعية (مثل بريدنيزولون أسيتات 1% أو ديفلوبريدنات 0.05%)، بجرعات مكثفة في البداية (تصل إلى كل ساعة في الحالات الشديدة) ثم تُسحب تدريجياً على مدى أسابيع بناءً على درجة الالتهاب.
- العوامل الشالة للمطابقة / الموسعة للحدقة (مثل سيكلوبنتولات أو هوماتروبين) لتخفيف الألم (عبر تخفيف التشنج الهدبي) ومنع أو كسر الالتصاقات الخلفية.
- التصعيد في الحالات الشديدة أو المعندة على الستيرويد: حقن كورتيكوستيرويد حول العين أو داخلها، كورتيكوستيرويدات فموية (~1 مغ/كغ كجرعة بدائية شائعة)، أو علاج جهازي مثبط للمناعة.
- العلاج بمضادات الفيروسات (موضعي و/أو فموي) كعلاج أولي عند تأكيد أو الاشتباه القوي بوجود سبب هربسي.
المتابعة
- متابعة مبكرة حثيثة (من أيام إلى حوالي أسبوع) لتأكيد تحسن الالتهاب وتعديل سحب الستيرويد — السحب السريع جداً ينطوي على خطر حدوث هجمة ارتدادية؛ والسحب البطيء جداً ينطوي على خطر الزرق أو الساد المحدث بالستيرويد.
- مراقبة ضغط العين (IOP) عن كثب أثناء العلاج بالكورتيكوستيرويد تحسباً لاستجابة ستيرويدية.
- مراقبة طويلة الأمد للمضاعفات: الالتصاقات الخلفية، الساد، الزرق، الوذمة البقعية الكيسية، واعتلال القرنية الشريطي في المرض المزمن.
- الأطفال المعرضون لخطر التهاب العنبية المرتبط بـ JIA يحتاجون إلى فحوصات تقصي مجدولة على فترات المراقبة المنشورة بغض النظر عن الأعراض.
درة سريرية
💡 Clinical Pearl
حوالي نصف حالات التهاب العنبية الأمامي الحاد ترتبط بـ HLA-B27؛ على الرغم من أن فقدان الرؤية الدائم غير شائع مع العلاج المناسب، فإن المرضى يستحقون الاستشارة حول الخطر المرتفع للنكس واعتلال المفاصل الفقارية الكامن المحتمل الذي قد لا يكون مشخصاً بعد.
التشخيص التفريقي
| Condition | Key Distinguishing Point |
|---|---|
| الزرق حاد الزاوية المغلقة | ضغط عين مرتفع جداً (مقابل منخفض/طبيعي في التهاب العنبية)، حدقة نصف متسعة وثابتة (مقابل متقبضة غالباً في التهاب العنبية)، وذمة قرنية. |
| التهاب الملتحمة | إفرازات بارزة، لا توجد خلايا/توهج في الخزانة الأمامية، وعادة ما يكون غير مؤلم أو مزعجاً بشكل خفيف بدلاً من رُهاب الضوء. |
| التهاب الصلبة | ألم شديد ثاقب، يزداد سوءاً غالباً في الليل، إيلام المقلة عند الجس، أوعية دموية صلبية/فوق صلبية محتقنة. |
| أمراض القرنية (التهاب القرنية / سحج القرنية) | عيب ظهاري إيجابي الفلوريسين، إحساس بجسم غريب، تفاعل طبيعي في الخزانة الأمامية عادة ما لم يتطور التهاب عنبية ثانوي. |
| ورم داخل العين (متلازمة التنكر) | يجب أخذها بعين الاعتبار في حالات 'التهاب العنبية' غير النموذجية، المعندة على الستيرويد، أو أحادية الجانب، خاصة في المرضى كبار السن أو الأطفال. |