شلل الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس واختبار الخطوات الثلاث
الإجابة المختصرة
يسبب شلل العصب الثالث تدلّي الجفن وعيناً مستقرة للأسفل والخارج، مع ضعف الرفع والخفض والتقريب، وأحياناً حدقة متوسعة. ويُضعف شلل العصب الرابع العضلة المائلة العلوية فيسبب ارتفاع العين المصابة (حولاً علوياً) يزداد عند النظر إلى الجهة المقابلة وعند إمالة الرأس نحو الجهة نفسها، وكثيراً ما يميل المريض رأسه بعيداً عن الجهة المصابة. أما شلل العصب السادس فيُضعف المستقيمة الوحشية فيسبب حولاً إنسياً ومحدودية في التبعيد يزدادان عند النظر نحو الجهة المصابة وعلى المسافة البعيدة.
افتح المحاكيالأنواع الثلاثة في لمحة
| العصب الثالث (المحرك للعين) | العصب الرابع (البكري) | العصب السادس (المبعِّد) | |
|---|---|---|---|
| العضلات المصابة | المستقيمات الإنسية والعلوية والسفلية، المائلة السفلية، رافعة الجفن؛ عاصرة الحدقة والعضلة الهدبية | المائلة العلوية | المستقيمة الوحشية |
| وضع العين | للأسفل والخارج مع تدلّي الجفن | العين المصابة أعلى (حول علوي) | العين المصابة منحرفة للداخل (حول إنسي) |
| يزداد الانحراف عند | تقريب العين المصابة ورفعها وخفضها | النظر إلى الجهة المقابلة (خاصة للأسفل) وإمالة الرأس للجهة نفسها | النظر نحو الجهة المصابة والتثبيت البعيد |
| الرؤية المزدوجة | قد يخفيها تدلّي الجفن الكامل | عمودية ودورانية، تسوء عند القراءة أو نزول الدرج | أفقية، تسوء على البعيد |
| وضعية الرأس المعتادة | متغيرة | إمالة الرأس نحو الكتف المقابل | تدوير الوجه نحو الجهة المصابة |
| أسباب شائعة | نقص التروية الدقيقة، أمّ الدم في الشريان الموصل الخلفي، الرضوض، أمراض الجيب الكهفي | شلل خلقي تفاقم لاحقاً، رضوض الرأس، نقص التروية الدقيقة | نقص التروية الدقيقة، ارتفاع الضغط داخل القحف، الرضوض، أمراض الجيب الكهفي |
اختبار باركس–بيلشوفسكي ذو الخطوات الثلاث
يحدّد هذا الاختبار أي العضلات الثماني ذات الفعل العمودي هي الضعيفة في الانحراف العمودي المعزول.
- أي العينين أعلى في الوضع الأمامي؟ الحول العلوي في العين اليمنى يعني ضعف عضلة خافضة في العين اليمنى (المائلة العلوية أو المستقيمة السفلية) أو ضعف عضلة رافعة في العين اليسرى (المستقيمة العلوية أو المائلة السفلية).
- هل يزداد الحول عند النظر لليمين أم لليسار؟ ازدياده عند النظر لليسار يُبقي العضلات العاملة في النظر لليسار: المائلة العلوية اليمنى أو المستقيمة العلوية اليسرى.
- هل يزداد عند إمالة الرأس لليمين أم لليسار؟ ازدياده عند إمالة الرأس لليمين يحدد المائلة العلوية اليمنى.
فالنتيجة الكلاسيكية لشلل العصب الرابع الأيمن هي حول علوي في العين اليمنى يزداد عند النظر لليسار وعند إمالة الرأس لليمين. ويزيد قياس الدوران (العين المصابة مدوّرة للخارج) وازدياد الانحراف عند النظر للأسفل من الثقة بالتشخيص. وقد تحاكي هذا النمطَ الأمراضُ التقييدية والانحراف المائل (Skew deviation) والوهن العضلي.
علامات الخطر
- شلل العصب الثالث مع حدقة متوسعة أو ضعيفة الاستجابة: تصوير وعائي عاجل (CTA أو MRA) لاستبعاد أمّ الدم في الشريان الموصل الخلفي.
- صداع أو وذمة حليمة العصب البصري أو شلل العصب السادس في الجهتين: فكّر في ارتفاع الضغط داخل القحف — فشلل العصب السادس قد يكون علامة موضِّعة كاذبة.
- إصابة عدة أعصاب معاً (III وIV وVI والفرع الأول أو الثاني من V) مع متلازمة هورنر أو بدونها: آفة في الجيب الكهفي.
- عمر فوق 50 سنة مع ألم الفك عند المضغ أو إيلام فروة الرأس أو أعراض بصرية: التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.
- رؤية مزدوجة وتدلّي جفن متقلّبان مع حدقة طبيعية: فكّر في الوهن العضلي الوبيل.
- شلل عند طفل أو شاب بلا عوامل خطر وعائية، أو شلل يتفاقم أو لا يتحسن خلال نحو ثلاثة أشهر: يحتاج إلى تصوير عصبي.
إعادة التعصيب الشاذ للعصب الثالث
بعد شلل العصب الثالث الانضغاطي أو الرضّي قد تصل الألياف النامية مجدداً إلى أهداف خاطئة: يرتفع الجفن العلوي عند النظر للأسفل أو للداخل، وتنقبض الحدقة عند التقريب أو النظر للأسفل. ولا يُتوقع هذا بعد الشلل الناتج عن نقص التروية الدقيقة. وإذا ظهر دون شلل حاد سابق (إعادة تعصيب شاذ أولية) فيجب الشك بآفة بطيئة النمو في الجيب الكهفي مثل الورم السحائي أو أمّ الدم. وتفصّله صفحة المرجع السريري (بالإنجليزية).
تدرّب عليه على المريض الافتراضي
- افتح شلل العصب الثالث الكامل في العين اليمنى وافحص الجفن ووضع العين والحدقة وكل اتجاه نظر.
- افتح شلل العصب الرابع الأيمن، واستخدم أداة إمالة الرأس، وطبّق الخطوات الثلاث.
- افتح شلل العصب السادس الأيمن وابحث عن الاتجاه الذي يكون فيه الحول الإنسي أكبر.
- اختم بـمتلازمة الجيب الكهفي حيث تُصاب عدة أعصاب معاً.
أسئلة شائعة
كيف يبدو شلل العصب الثالث؟
يتدلّى الجفن العلوي، وتستقر العين للأسفل والخارج لأن المستقيمة الوحشية والمائلة العلوية تعملان بلا مقاومة، ولا تتحرك العين بشكل كامل للأعلى أو للأسفل أو للداخل. وقد تكون الحدقة متوسعة وضعيفة الاستجابة إذا أُصيبت الألياف المحركة للحدقة.
هل تستبعد سلامة الحدقة في شلل العصب الثالث وجود أمّ الدم؟
ليس تماماً. شلل العصب الثالث الكامل مع حدقة طبيعية عند مريض كبير في السن لديه عوامل خطر وعائية يكون غالباً بسبب نقص التروية الدقيقة، لكن الشلل الجزئي، والمرضى الشباب، وأي إصابة لاحقة للحدقة تحتاج إلى تصوير وعائي عاجل ومتابعة قريبة.
لماذا يميل المريض رأسه في شلل العصب الرابع؟
العضلة المائلة العلوية تدوّر العين للداخل وتخفضها. وإمالة الرأس نحو الكتف المقابل تقلل العبء على العضلة الضعيفة، فتخف الرؤية المزدوجة العمودية والدورانية.
لماذا يُسمّى شلل العصب السادس علامة موضِّعة كاذبة؟
للعصب السادس مسار طويل داخل الجمجمة وينثني فوق قمة العظم الصخري، لذلك قد يمطّه ارتفاع الضغط داخل القحف الناتج عن سبب بعيد. فشلل العصب السادس لا يعني بالضرورة أن الآفة قريبة من العصب.
أدلة ذات صلة
- فحص حركات العين واختبار H: الحركات الأحادية والمترافقة واتجاهات النظر التسعة ارسم حرف H، واعرف العضلة التي يختبرها كل اتجاه، وفسّر محدودية الحركة.
- تفاوت حجم الحدقتين: متلازمة هورنر وحدقة آدي وشلل العصب الثالث حدّد أي الحدقتين غير طبيعية، وميّز هورنر وآدي وأرجيل روبرتسون وشلل العصب الثالث.
- اختبار التغطية: التغطية وكشف الغطاء، التغطية المتناوبة، واختبار التغطية بالمنشور ميّز الحول الظاهر من الكامن وقِس الزاوية بالمناشير خطوة بخطوة.