عيب الحدقة الوارد النسبي (RAPD) واختبار المصباح المتأرجح
الإجابة المختصرة
عيب الحدقة الوارد النسبي (RAPD) أو «حدقة ماركوس غن» يعني أن إحدى العينين ترسل إلى جذع الدماغ إشارة ضوئية أضعف من الأخرى. يُكشف باختبار المصباح المتأرجح: عندما ينتقل الضوء من العين السليمة إلى العين المصابة تتوسع الحدقتان معاً بدلاً من أن تبقيا منقبضتين. ويدل RAPD على مرض غير متناظر في العصب البصري أو على تلف واسع في الشبكية، ولا يسبب وحده اختلافاً في حجم الحدقتين.
افتح المحاكيكيف تُجري اختبار المصباح المتأرجح
- خفّف إضاءة الغرفة واطلب من المريض أن ينظر إلى هدف بعيد، حتى لا تنقبض الحدقتان بسبب منعكس النظر القريب.
- استخدم ضوءاً قوياً ومتجانساً (مصباحاً يدوياً جيداً أو منظار العين غير المباشر) وأمسكه أسفل خط النظر قليلاً.
- سلّط الضوء على العين اليمنى نحو ثانيتين إلى ثلاث وراقب انقباض الحدقة.
- انقل الضوء بسرعة عبر جسر الأنف إلى العين اليسرى، وأبقِه المدة نفسها، وراقب أول حركة لتلك الحدقة.
- كرّر التأرجح عدة مرات مع إعطاء كل عين الوقت نفسه تماماً، وقارن الاستجابة في كل مرة يصل فيها الضوء.
كيف تفسّر النتيجة
- الطبيعي: تنقبض كل حدقة أو تبقى منقبضة عندما يصل الضوء إليها. والتوسع البسيط المتساوي في الجهتين (الهروب الحدقي) أمر طبيعي.
- وجود RAPD: عندما يصل الضوء إلى العين المصابة تتوسع حدقتها — توسّع «عكسي» — لأن جذع الدماغ يستقبل فجأة إشارة ضوئية أقل فتتوسع الحدقتان معاً.
- الحدقتان تتحركان معاً دائماً. منعكس الضوء توافقي، لذلك لا يسبب العيب الوارد تفاوتاً في حجم الحدقتين. فإذا كانت الحدقتان غير متساويتين فابحث عن مشكلة ثانية في المسار الصادر.
- إحدى الحدقتين ثابتة أو متوسعة دوائياً؟ راقب الحدقة السليمة فقط أثناء تأرجح الضوء (اختبار المصباح المتأرجح العكسي). إذا توسعت عند انتقال الضوء إلى العين الأخرى فالعين الأخرى هي المصابة بـ RAPD.
كيف تدرّج RAPD
يصف التدريج السريري ما تفعله حدقة العين المصابة عند وصول الضوء إليها. وتختلف مقاييس التدريج قليلاً بين المصادر، والمقياس التالي هو الأكثر استخداماً.
| الدرجة | ما تراه عندما يصل الضوء إلى العين المصابة |
|---|---|
| +1 | انقباض أوّلي ضعيف ثم توسّع أكبر |
| +2 | توقّف أوّلي (لا انقباض مرئي) ثم توسّع |
| +3 | توسّع فوري |
| +4 | حدقة عمياء (أماوروزية): لا استجابة للضوء المباشر إطلاقاً |
لقياس RAPD بدقة ضع مرشحات الكثافة المحايدة (Neutral Density Filters) بكثافة متزايدة (بخطوات 0.3 وحدة لوغاريتمية: 0.3، 0.6، 0.9، 1.2…) أمام العين السليمة حتى تتوازن الاستجابة أثناء التأرجح. قيمة المرشح الذي يحقق التوازن هي حجم RAPD بالوحدات اللوغاريتمية. وقد يوجد فرق بسيط يصل إلى نحو 0.3 وحدة لوغاريتمية عند الأصحاء.
ما أسباب RAPD؟
- أمراض العصب البصري (السبب الأشيع): التهاب العصب البصري، واعتلال العصب البصري الإقفاري (الشرياني أو غير الشرياني)، واعتلال العصب البصري الانضغاطي أو الارتشاحي أو الرضّي، والزرق (الجلوكوما) المتقدم غير المتناظر، وضمور العصب البصري.
- أمراض الشبكية الواسعة: انسداد الشريان الشبكي المركزي، أو انسداد الوريد الشبكي المركزي الإقفاري، أو انفصال الشبكية الكبير. أما مرض البقعة الصفراء وحده فيسبب عادةً RAPD خفيفاً فقط.
- آفة السبيل البصري: يظهر RAPD في العين المقابلة لجهة الآفة (العين التي تفقد ساحتها الصدغية) مع عمى نصفي متماثل في الجهة المقابلة.
- الغمش (كسل العين) الشديد قد يسبب RAPD خفيفاً.
- لا تسبب RAPD: الساد (الماء الأبيض)، وندبات القرنية، والأخطاء الانكسارية، ومشكلات المسار الصادر مثل شلل العصب الثالث أو الحدقة المتوسعة دوائياً.
أخطاء شائعة
- ترك المريض ينظر إلى الضوء، مما يثير منعكس النظر القريب.
- البقاء على إحدى العينين مدة أطول من الأخرى، فتتكيف الشبكيتان مع الضوء بشكل غير متساوٍ.
- التأرجح ببطء، فتجد كل حدقة وقتاً للهروب ويضيع الفرق.
- اعتبار الترجرج الحدقي (Hippus) أو الهروب المتناظر عيباً وارداً.
- التوقف عندما لا تستجيب إحدى الحدقتين بدلاً من استخدام الاختبار العكسي.
تدرّب عليه على المريض الافتراضي
- افتح محاكي الفحص مع RAPD في العين اليمنى.
- اختر المصباح اليدوي وحرّكه بين العينين، ثانيتين إلى ثلاث على كل عين.
- لاحظ توسّع الحدقتين معاً عند وصول الضوء إلى العين اليمنى، ثم قارن مع الحالة في العين اليسرى ومع ضمور العصب البصري الكامل.
- افتح الشرح السريري أسفل العينين لتتحقق من تفسيرك.
أسئلة شائعة
هل يسبب RAPD عدم تساوي الحدقتين؟
لا. RAPD عيب في المسار الوارد، ولأن كل حدقة تستقبل إشارة من العينين معاً تبقى الحدقتان متساويتين في الحجم. فإذا وُجد تفاوت في حجم الحدقتين مع RAPD فهناك مشكلة ثانية في المسار الصادر مثل شلل العصب الثالث أو متلازمة هورنر أو حدقة دوائية.
هل يسبب الساد (الماء الأبيض) عيب الحدقة الوارد النسبي؟
لا. حتى الساد الكثيف يسمح بوصول ضوء كافٍ إلى الشبكية لاستجابة حدقية طبيعية، لذلك فإن وجود RAPD في عين مصابة بالساد يشير إلى مرض في العصب البصري أو الشبكية ويجب تفسيره. وقد يسبب نزف الجسم الزجاجي الكثيف أحياناً RAPD خفيفاً.
هل حدقة ماركوس غن هي نفسها ظاهرة غمز الفك لماركوس غن؟
لا، يشتركان في الاسم فقط. حدقة ماركوس غن هي RAPD. أما غمز الفك لماركوس غن فهو تدلٍّ خلقي في الجفن يرتفع فيه الجفن المتدلي عند تحريك الفك، بسبب اتصالات غير طبيعية بين العصب مثلث التوائم والعصب المحرك للعين.
كيف يُكتب RAPD في ملف المريض؟
اكتب العين والدرجة، مثل «RAPD OS 2+» أو «RAPD OS 0.6 log units»، مع توضيح تساوي الحدقتين واستجابتهما للضوء والنظر القريب. واكتب «لا يوجد RAPD» عندما يكون الاختبار طبيعياً.
هل RAPD الجديد حالة طارئة؟
RAPD علامة وليس تشخيصاً، لكن ظهوره حديثاً مع فقدان الرؤية يستدعي تقييماً في اليوم نفسه لاستبعاد أسباب مثل التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة أو اعتلال العصب البصري الانضغاطي أو انسداد الشريان الشبكي.
أدلة ذات صلة
- تفاوت حجم الحدقتين: متلازمة هورنر وحدقة آدي وشلل العصب الثالث حدّد أي الحدقتين غير طبيعية، وميّز هورنر وآدي وأرجيل روبرتسون وشلل العصب الثالث.
- آفات المسار البصري وعيوب الساحة البصرية الناتجة عنها حدّد موضع الآفة من عيب الساحة البصرية، من العصب البصري إلى القشرة القذالية.
- شلل الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس واختبار الخطوات الثلاث تعرّف على شلل كل عصب محرك للعين، وطبّق اختبار الخطوات الثلاث، والتقط علامات الخطر.